Dichiarazione sostitutiva comprovante l’assenza delle condizioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs 18 aprile 2016, n. 50

  Alla Galleria Nazionale d'Arte Moderna e
Contemporanea di Roma
Viale delle Belle Arti, 131
00196 Roma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
esente da bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000

Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti (art. 80 d.lgs 50/2016)

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………..nato/a a………………………….(…………) il…………………...e residente a……………..………………(………….) Via……………………………………..n°………….CAP……………..,C.F………………….…………………………………………………., in qualità di:
o	titolare
o	libero professionista
o	legale rappresentate
o	altro………………………………………………………………………………………………………

dell’Impresa/Ditta………...………………………………………………………………………………
				(indicare l’esatta Ragione Sociale dell’Impresa/Ditta)
con Sede in………………………………………(…………..) Via………………………………………………....
n°………..… CAP……………………….., C.F……….……………….……. P.I……………….……………………..

- Iscritta nel Registro  di _______________________________________________
Numero Iscrizione _________________________________________________________

- Sede territorialmente competente AGENZIA DELLE ENTRATE____________________
Via________________________________________________Tel.___________________

- Iscritta nei seguenti enti previdenziali:
(Barrare le caselle interessate)

 I.N.A.I.L., codice Ditta:……………….............	sede competente……...……………………….

 I.N.P.S., matricola Aziendale:...…………… 	sede competente………...…………………….

oppure

 Matricola I.N.P.S. ………………... – posizione individuale n:...………………….			
sede competente………...…………………….

 Cassa Edile, codice Ditta:………………………………sigla/sede Cassa Edile….………………..…...

 Altro.......................................................................................................................…...……

(Barrare le caselle interessate)
Tipologia operatore economico: 	

	 Datore di lavoro;		 Gestione separata Committente/Associante;
 Lavoratore autonomo;	 Gestione separata titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione;
 Libero professionista;	 n° dipendenti:............................................

 Contratto di lavoro applicato:.............................................................................................

	 Tot. lavoratori utilizzati per l'appalto n.......................di cui dipendenti n. ......................

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto previste dall’art. 80 del d.lgs n. 50/2016, ed in particolare: 

A) che nei propri confronti e nei confronti degli amministratori e/o dei legali rappresentanti dell’impresa cessati dalla carica (per quest’ultimi l’impresa può in ogni caso dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dall’eventuale condotta penalmente sanzionata) non è stata pronunciata sentenza di condanna definitiva o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per i reati elencati nell’art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f) e g) del d.lgs n. 50/2016; (1)
B) che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del d.lgs 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto; (2)
C) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita (per la definizione di violazioni gravi definitivamente accertate vedi art. 80, comma 4 del d.lgs 50/2016);
D) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3 del d.lgs 50/2016;
E) che l’operatore economico non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
F) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia l’integrità o affidabilità dell’impresa. Tra questi rientrano gli atti e i comportamenti previsti dall’art. 80, comma 5, lettera c) del d.lgs 50/2016;
G) che la partecipazione dell’impresa alla procedura di aggiudicazione non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42, comma 2 non risolvibile se non con l’esclusione dell’impresa dalla procedura;
H) che non vi è stato un precedente coinvolgimento dell’impresa nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art. 67 che provochi una distorsione della concorrenza non risolvibile con misure meno intrusive se non con l’esclusione dell’impresa dalla procedura;
I) che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del d.lgs 81/2008;
L) che l’operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione;
M) che l’operatore economico non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19.03.1990, n. 55;
N) ai sensi dell’art. 17 della legge 12.03.1999, n. 68:
 Che l’operatore economico è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché ha ottemperato alle disposizioni contenute nella Legge 68/1999. Gli adempimenti sono stati eseguiti presso l’Ufficio ……………………  di ……………………………………….., Via …………………..………..… n. …………       fax ………………….…..e-mail ………..………….…..  

oppure

  Che l’operatore economico non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti dalla Legge 68/99 per i seguenti motivi: ……………………………………………………………………………………….

O) che il sottoscritto (1):
	non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203 ovvero pur essendo stato vittima dei suddetti reati ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
oppure
	è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, e non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall’art. 4, 1° comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. 

P)  che l’operatore economico:

    non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto 

(da compilare nel caso di iscrizione alla Sezione I)

- che l’operatore economico è in possesso dell’attestazione SOA in corso di validità per le seguenti categorie e classifiche, di cui si allega copia:

categoria ………………. Classifica ……..

categoria ………………. Classifica ……..

categoria ………………. Classifica ……..

categoria ………………. Classifica ……..

- che l’operatore economico (non in possesso di attestazione SOA) intende iscriversi per le seguenti categorie indicando l’importo dei lavori eseguiti per ciascuna categoria:

categoria ………………. Importo lavori eseguiti nell’ultimo quinquennio ……………………..

categoria ………………. Importo lavori eseguiti nell’ultimo quinquennio ……………………..

categoria ………………. Importo lavori eseguiti nell’ultimo quinquennio ……………………..

categoria ………………. Importo lavori eseguiti nell’ultimo quinquennio ……………………..

- che l’operatore economico è in possesso delle seguenti certificazioni:

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

(da compilare nel caso di iscrizione alla Sezione II e alla Sezione III)

- che l’operatore economico (non in possesso di attestazione SOA) intende iscriversi per le seguenti categorie merceologiche indicando 

Fatturato globale di impresa  ……………………………………………………………………………

Categoria……………………
Importo realizzato negli ultimi tre esercizi: anno ……     €………
                                                                   anno ……     €………
                                                                   anno ……     €………
                                                                   Media €………

Categoria……………………
Importo realizzato negli ultimi tre esercizi: anno ……     €………
                                                                   anno ……     €………
                                                                   anno ……     €………
                                                                   Media €………

Categoria……………………
Importo realizzato negli ultimi tre esercizi: anno ……     €………
                                                                   anno ……     €………
                                                                   anno ……     €………
                                                                   Media €………

- che l’operatore economico è in possesso delle seguenti certificazioni:

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..
(da compilare nel caso di iscrizione alla Sezione IV)

 -     che l’operatore economico è ISCRITTO al seguente ordine professionale:

            …………………………………………………………………………………….

-	che l’operatore economico documenta la propria capacità tecnica indicando i servizi realizzati negli ultimi 5 anni, allegando alla presente autodichiarazione curriculum vitae professionale

            …………………………………………………………………………………….

(da compilare nel caso di iscrizione alla SezioneV)

-	che l’operatore economico documenta la propria capacità tecnica indicando i servizi realizzati negli ultimi 5 anni, allegando alla presente autodichiarazione curriculum vitae professionale

            …………………………………………………………………………………….
-    (eventualmente) che l’operatore economico è iscritto al seguente ordine professionale:

            …………………………………………………………………………………….

Il/la sottoscritto/a rende la presente dichiarazione sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dalla legge a carico di chi attesta il falso.
                                                  
…………………………………..
             (luogo, data)
                                                                                                IL DICHIARANTE
								
                                                                            		 ____________________

(1) La dichiarazione deve essere resa da ogni soggetto interessato:
•	Titolare e direttori tecnici, per le imprese individuali
•	Tutti i soci ed i direttori tecnici, per le società in nome collettivo
•	Tutti gli accomandatari ed i direttori tecnici per le società in accomandita semplice
•	Tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza ed i direttori tecnici per gli altri tipi di società
•	Soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di invio della lettera di invito

2) La dichiarazione deve essere resa inoltre da ogni soggetto interessato:
•	Titolare e direttori tecnici, per le imprese individuali
•	Tutti i soci ed i direttori tecnici, per le società in nome collettivo
•	Tutti gli accomandatari ed i direttori tecnici per le società in accomandita semplice
•	Tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza ed i direttori tecnici per gli altri tipi di società